טופס בריאות עובד חדש-וויקס

פרטי מועמד ראשי

פרטי מועמד
נא להזין גובה בסנטימטרים
כתובת המועמד
פרטי קופת חולים
התוכנית המבוקשת

פרטי מועמדים נוספים

רשימת מועמדים
הוספת מועמד לביטוח

מידע מהותי

השתלות, תרופות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, ניתוחים בחו״ל, ניתוחים בישראל שקל ראשון / משלים שב״ן, טיפולים מחליפי ניתוח, שירותים אמבולטוריים וכתבי שירות. יש לסמן V בשלושת הסעיפים מטה לאחר שקראת והבנת את המשמעות שלהם

בלחיצה על ״חתימה על הטפסים״ תועבר/י לטופס פיזי, עליו יש לחתום מספר פעמים על גבי המסך. הפרטים שהזנת בעמודים הקודמים יופיעו על גבי הטופס בהתאם